予約フォーム

診療をご希望の方は、診療時間内にお電話にて連絡いただくか (011-824-1212)
以下のフォームに、入力して「送信」を押してください。

折り返し、担当者からお電話、またはメールでご連絡します。(診療時間内)

状況によりお返事までに数日いただくことがありますので、
お急ぎの場合は直接お電話にてご予約下さい。

診療日を5日が過ぎても返信がない場合は、
ご記入いただいたメールアドレスが間違っている場合がありますので、
再度入力して送信してください。

1週間以内のご予約は、ご希望に添えない場合が多いため
早目のご予約にご協力ください。

 

■ お名前
■ フリガナ  
■ 性別/年齢       才
■ お電話番号 - - (連絡のつく番号でご記入ください)
■ メールアドレス

  携帯電話のアドレスの場合、こちらからメールが送れない場合があります。
  確認メールが届かない場合は、別のアドレスで再送信してください。

■受診歴をお選びください

■ どのような症状、ご相談ですか?(なにが、いつ頃から、どんなふうに)

■ 予約希望日  ※初回は、17:30~が最終受付になります。
    ・第1希望 時間  ※木・日・祝は休診です  
    ・第2希望 時間  
    ・第3希望 時間
上記のご希望に添えない場合、他に都合のいい時間帯や曜日をご記入ください。(必須)

■ 健康状態についてお聞きします。あてはまるものにチェックを入れてください(複数選択可)
 高血圧
 妊娠中、授乳中
 感染症(肝炎・インフルエンザなど) 病名:
 精神・神経疾患 病名:
 その他 (以下にご記入ください)

※受診される方の健康状態により、先に他の医療機関を受診していただく場合があります。
また感染症の方は準備、片付けに時間がかかるため、予約日時を制限させていただく場合がありますのでご了承ください。
※入力していただいた内容につきましては、当院の診療予約以外の目的には使用いたしません。
また、受診時に同じ内容をもう一度お聞きする場合がございます。

内容をもう一度確認して「送信」ボタンを押してください。


診療日に変更があることがございます。下記のカレンダーでご確認の上、お申し込みください。

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