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■ 予約希望日 　※初回は、17：30～が最終受付になります。
　　　　・第1希望 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 時間 9：00～9：30～10：00～10：30～11：00～11：30～12：00～14：30～15：00～15：30～16：00～16：30～17：00～17：30～ 　※木・日・祝は休診です 　
　　　　・第2希望 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 時間 9：00～9：30～10：00～10：30～11：00～11：30～12：00～14：30～15：00～15：30～16：00～16：30～17：00～17：30～ 　
　　　　・第3希望 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 時間 9：00～9：30～10：00～10：30～11：00～11：30～12：00～14：30～15：00～15：30～16：00～16：30～17：00～17：30～
上記のご希望に添えない場合、他に都合のいい時間帯や曜日をご記入ください。（必須）

■ 健康状態についてお聞きします。あてはまるものにチェックを入れてください（複数選択可）
 高血圧
 妊娠中、授乳中
 感染症（肝炎・インフルエンザなど）　病名：
 精神・神経疾患　病名：
 その他　（以下にご記入ください）

※受診される方の健康状態により、先に他の医療機関を受診していただく場合があります。
また感染症の方は準備、片付けに時間がかかるため、予約日時を制限させていただく場合がありますのでご了承ください。
※入力していただいた内容につきましては、当院の診療予約以外の目的には使用いたしません。
また、受診時に同じ内容をもう一度お聞きする場合がございます。

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